رفتارهای پرخطر جنسی و خطر انتقال ویروس پاپیلوما

پاپیلوما در افراد با رفتارهای پرخطر جنسی

در عصر حاضر، عفونت با ویروس پاپیلوما (HPV) یک امر اجتناب ناپذبر برای هر زن و مرد جوان در سن باروری است. بیش از 40 تایپ ویروس ناحیه مقعدی- تناسلی، حلق و حنجره را گرفتار و بیمار میکند. بیماریهای ویروس پاپیلوما در مردان عبارت است از: زگیلهای دهانی تناسلی، سرطان دستگاه تناسلی، سرطان مقعد، سرطان دهان و حنجره. همچنین ویروس پاپیلوما نه تنها در مایع منی قابل شناسایی است بلکه احتمالا باعث کاهش تحرک اسپرم و احتمال ایجاد ناباروری در مردان میشود. در بررسی کلی از سرطان های قابل مشاهده در زنان و مردان جامعه، ویروس پاپیلوما عامل سرطان های سر و گردن (90-45 %) و ناحیه مقعد (90%) در هر دو جنس است. به تفکیک جنسیت، ویروس پاپیلوما مسئول ایجاد سرطان های زیر می باشد:

99% از سرطان های گردن و رحم
93% از سرطانهای مقعد (هر دو جنس)
65% از سرطان های واژن
51% از سرطان های آلت تناسلی خارجی زنانه
36% از سرطان های پنیس (آلت تناسلی مردانه)
90-45% از سرطانهای دهانی – حنجره ای(سر و گردن)(هر دو جنس)

تیپ 16 شایع ترین تیپ ایجاد کننده سزطان می باشد. اگرچه این تیپ در عرض کمتر ار 12 ماه و گاهی کمتر از 24 ماه پاک می شود لیکن در همان بیماران، اندکی که بیش از این زمانها مزمن باقی بماند به طرف ضایعات پیش سرطانی پیشرفت می نماید. مصرف دخانیات و الکل از دهه ها قبل به عنوان عوامل موثر در ایجاد این سرطان ها قلمداد می شده اند. متعاقبا پس از کشف ویروس پاپیلوما و گسترش تحقیقات در سال های اخیر مشخص شد که انواع پرخطر ویروس پاپیلوما (خصوصا تیپ 16) فاکتور موثر و قوی برای ایجاد این سرطانها می باشد. به طور کلی، سرطان های وابسته به ویروس در مردان شایع تر از زنان است. ضمنا این ویروس عامل ایجاد سرطان در دستگاه های دیگر بدن از جمله: ریه، پستان، روده و مری می باشد. حتی در بسیاری از افراد به ظاهر سالم بدون این نوع سرطان ها، ژن ویروس در نواحی مختلف اندام ها و دستگاه های بدن شناسایی شده است. در %35/7 از سرطان های ریه ویروس پاپیلوما گزارش شده است.

پاپیلوما در مردان.

اگر چه ویروس پاپیلومای انسانی عمدتاً در حوزه زنان مطرح بوده و هست، لیکن حدود یک دهه است که دنیا در حال تجدید نظر در این زمینه است و آقایان نیز مانند خانمها در کانون توجه قرار گرفته اند. اما از علل این تغییر نگرش می توان به عوامل ذیل اشاره نمود:

این ویروس عامل 40 تا 85 درصد سرطانهای سر و گردن (شامل سرطانهای زبان، حنجره، سر و گردن) و نیز اندام تناسلی (آلت تناسلی، بیضه ها و غیره) در مردان است.
شیوع زگیلهای تناسلی اگر در مردان بیشتر از زنان نباشد، کمتر نیست.
مردان به خودی خود عامل انتقال ویروس از طریق جنسی به زنان هستند.
علیرغم این که خانمها هر 1 تا 3 سال باید برای انجام معاینه زنان از نظر احتماال بروز سرطان گردن رحم و انجام پاپ اسمیر و یا تعیین ژنوتیپ ویروس به متخصصین زنان مراجعه نمایند، متاسفانه به دلیل عدم الزام مردان به مراجعه روتین و دوره ای به پزشک، ضمن باقی ماندن خطرات ناشی از ابتلا به این ویروس، شریک جنسی آنها نیز در معرض خطر سرایت و ابتلا قرار دارد.
از منظر کلی، آگاهی مردان نسبت به ویروس پاپیلوما 10% و آگاهی زنان نسبت به آن حدود 25% است (پس میزان آگاهی به پاپیلوما در مردان کمتر از زنان است).
شیوع ویروس پاپیلوما در مردان در جوامع مختلف بین 5/10 تا 73 % متغیر بوده و به طور متوسط حداقل 20% مردان یک جامعه به این ویروس مبتلا هستند. علت این تفاوت در آمار مربوط به عوامل ژنتیکی، اجتماعی، مذهبی و … می باشد. به هر حال شیوع این ویروس در مردان در جوامع مختلف متفاوت از زنان است. این میزان شیوع در مردان با ریسک بالای خطر ابتلا ( مانند همجنس گرایان، افرادی که دارای تعداد زیاد شریک جنسی هستند و غیره) بالاتر از %30 است.
شیوع باالتر رفتارهای پرخطر جنسی نسبت به زنان و داشتن شرکای جنسی متعدد، همجنسگرایی و غیره خطر ابتلا را در مردان بیشتر از زنان کرده است.

رفتار پرخطر جنسی

در مورد تعریف رفتار پر خطر جنسی اجماع جهانی وجود ندارد، لیکن در مورد مصادیق این نوع رفتار، جنبه های مختلفی مورد قبول جوامع علمی است که عبارتند از:

شروع فعالیت جنسی در سنین پایین
تماس جنسی محافظت نشده (عدم استفاده از کاندوم)
داشتن شرکای جنسی متعدد (ارتباط در یک زمان با شرکای متعدد و یا تغییر مدام شرکای جنسی)
متوسل شدن به خشونت در هنگام رفتار جنسی (فرادی که رفتار جنسیشان همراه با خشونت با فرد مقابل است). رفتارهای جنسی نامتعارف در زوجهایی که به شکل سادیسم و یا مازوخیسم باشد.
تعویض شرکای جنسی بین یکدیگر
رابطه جنسی گروهی
داشتن یک شریک پرخطر، کسی که چندین شریک جنسی یا عفونت دارد.
مصرف الکل، مواد مخدر و روانگردان قبل از انجام عمل جنسی و رابطه جنسی با شریکی که مواد مخدر تزریق کرده است.
افراد همجنس گرا: مرد (Gay) و زن (Lesbian ) و افراد Bi-sexual (همجنس گرا و دیگر جنس گرا)

افراد اقلیت جنسی و جنسیتی (SGM)

به اعضای گروه های همجنس گرا، دوجنس گرا، ترنسجندر، دگرباش و سایر اشاره دارد. افراد SGM اغلب به دلیل تبعیض و بدنامی با موانعی برای مراقبت های بهداشتی روبرو هستند که منجر به استفاده کمتر از خدمات پیشگیری از سرطان می شود. علاوه بر این، بسیاری از سیاستگذاران، در مورد شیوع HPV و آزمایش های غربالگری مناسب برای سرطان های مرتبط با HPV در این جمعیت آگاهی کافی ندارند. مردان ترنس و بیماران غیردوگانه (افرادی هستند که هویت جنسیتی خود را منحصراً مرد یا زن نمیدانند. ویژگیهایی که افراد نانباینری در توصیف هویت جنسیتی خود به کار میبرند با دسته بندی رایج دوگانه گرایی جنسیت یعنی زن و مرد مطابقت ندارد) که در بدو تولد به آنها جنسیت زن اختصاص داده شده است، به همان اندازه زنان سیس جندر در معرض HPV قرار دارند، اما ممکن است کمتر تحت غربالگری سرطان دهانه رحم قرار بگیرند. مردان ترنس همچنین ممکن است به دلیل درد یا بدتر شدن نارسایی جنسیتی (پریشانی مرتبط با قطع ارتباط بین هویت و جنسیت تعیین شده در بدو تولد) از معاینه لگن اجتناب کنند.

عوامل تاثیرگذار پاپیلوما در مردان

از عوامل موثر در ایجاد عفونت پاپیلوما در مردان می توان به موارد ذیل اشاره نمود:

شروع زودهنگام فعالیت جنسی (خصوصا با شرکای متعدد) در ابتدای جوانی و نیز میزان بالای فعالیت جنسی (صرف نظر از تعداد شرکای جنسی) اشاره نمود.
عدم استفاده از کاندوم. از مهمترین عوامل شیوع پاپیلوما در مردان عدم استفاده از کاندوم در حین رابطه جنسی است.
سابقه مصرف دخانیات به دلیل دارا بودن اثرات سرکوبکنندگی سیستم ایمنی موضعی و سیستمیک (شامل سیگار و قلیان). اساساً در مردان سیگاری و آن دسته از افرادی که شرکای جنسی متعددی دارند، شیوع بالاتر ویروس و تیپهای متنوع آن نیز مشاهده میشود. HPV دهانی نوع 16 شیوع بیشتری (%2) در مصرف کنندگان دخانیات دارد.
استعمال الکل
وجود سابقه بیماریهای آمیزشی دیگر به طور همزمان
عدم ختنه بودن مرد
بالا بودن تعداد شرکای جنسی در طول سنین باروری (در طول عمر). احتمال عفونت با ویروس پاپیلوما ارتباط مستقیم با تعداد شرکای جنسی دارد، هر چه تعداد بالاتر باشد، احتمال عفونت پی در پی و عود آن و همچنین عفونت با تیپهای مختلف در یک زمان در فرد بالا میرود.
پایین بودن سن در اولین تماس جنسی
عدم تاهل (مجرد با یا بدون شریک جنسی)
سابقه زگیل تناسلی
ارتباط با همجنس خصوصا مفعول بودن (در انواع مقعدی ابتال به پاپیلوما)

پاپیلوما در مقعد

پاپیلوما یک عفونت نسبتا شایع در مجرای مقعد می باشد. شیوع این ویروس در مقعد وابستگی کامل به رفتار جنسی فرد دارد. مثال بالاترین شیوع در مردان همجنس گرا (2/47 %) و کمترین شیوع در مردان معمولی جامعه که فقط با زنان ارتباط جنسی دارند (2/12 %) می باشد. راه انتقال مقعدی از طریق خود تلقیحی (از بخشی از بدن فرد آلوده به بخش دیگری از بدنش) و یا از طریق شریک جنسی آلوده به صورت ماساژ انگشتان و فرو بردن در داخل مقعد شریک دیگر صورت میگیرد. باید توجه داشت برای انتقال ویروس به مجرای مقعد، الزاما نیاز به نزدیکی از راه مقعد نمی باشد.

عفونت کانال مقعدی با ویروس پاپیلوما بسیار شایع است و احتمال بروز عفونت کاملا وابسته به نوع رفتار جنسی فرد می باشد. به نحوی که این عفونت هم در زنان و هم در مردان می تواند در غیاب زگیل تناسلی رخ دهد. این نوع عفونت در زنانی که دارای فعالیت جنسی از طریق مقعد هستند نیز شایع است. متاسفانه گزارشات حاکیست در کشورمان باور غلط برخی دختران جامعه که خواهان ارتباط جنسی و در عین حال سالم بودن بکارت بوده و به سکس از راه مقعد مبادرت میورزند، سبب افزایش موارد ویزیت در درمانگاهها و مطبها و مثبت بودن این دختران از نظر پاپیلوما گردیده است. این میزان در مردان همجنس گرا و یا مردان دو جنس گرا به بالاتر از %50 می رسد.

زگیل ها معمولا بدون درد هستند، بنابراین افراد ممکن است متوجه نشوند که به آن مبتلا هستند. علامت اولیه، برجستگی های نرم و مرطوب در نزدیکی مقعد یا داخل مقعد است که به رنگ قهوه ای روشن یا گوشتی است. علائم اضافی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

خارش • خون ریزی • ترشحات مخاطی • احساس وجود یک توده در ناحیه مقعد

زگیل ها در صورت درمان نشدن ممکن است منجر به افزایش خطر سرطان مقعد در ناحیه آسیب دیده شوند. سرطان مقعد در سال های اخیر هم در زنان و هم در مردان در دنیا رو به افزایش گذاشته است.

این مسئله خصوصا در مردان همجنس گرا حدود 25 برابر آمار مردان عادی جامعه افزایش یافته است. اگر چه سرطان نسبتا نادری است، لیکن افزایش وقوع آن در سال های اخیر موجب نگران جوامع بهداشتی دنیا گردیده است. بیش از %93 این سرطان ها منشا ویروس پاپیلوما دارد که در بین آنها تیپ 16 از همه شایع تر است. عوامل موثر در ایجاد این سرطان، نوع رفتار جنسی و خصوصا تعداد بالای شرکای جنسی، آغاز فعالیت جنسی در سنین پایین و همجنس گرایی خصوصا مفعول بودن است.

سرطان مقعد از حدود 30 تا 35 سالگی رخ می دهد. در تحقیقات به عمل آمده در کشورهای اتحادیه اروپا، %2/84 این سرطان ها وابسته به پاپیلوما بوده اند. از این میزان 87%، مرتبط با تیپ 16 و %6 به تیپ 18 وابسته بوده اند. حضور تیپ های پرریسک این ویروس در سرطان ها وابسته به پاپیلوما به همراه فاکتورهای پرخطر برای سرطان مقعد شامل: سابقه زگیل های تناسلی – مقعدی، مجرد بودن (عدم تشکیل زندگی خانوادگی رسمی)، استعمال دخانیات، سابقه طولانی نزدیکی از طریق مقعد و تعداد بالای شرکای جنسی است.

زگیلهای تناسلی در مردان

زگیلهای تناسلی یکی از شایعترین بیماریهای آمیزشی منتقله به انسان هستند. زگیل های تناسلی بسیار عفونی و مسری هستند. هرگاه فردی مبتلا به این زگیل ها باشد در 65% موارد شریک جنسی وی به زگیل مبتلا خواهد گردید. به دلیل احتمال بالای انتقال ویروس پاپیلوما بین شرکای جنسی، حتی در غیاب زگیل تناسلی قابل مشاهده نیز این انتقال صورت می گیرد. اگر بیمار فاقد زگیل تناسلی باشد، بیمار بدون علامت محسوب می گردد. زگیل ها یا از طریق تماس مستقیم با بافت پوستی یا مخاطی یک فرد آلوده و یا از طریق اشیا و لوازم آلوده منتقل می گردند. اگرچه زگیلهای تناسلی در مردان خوش خیم بوده و در %90 موارد باعث سرطان نمیشوند اما عمدتا به دلیل احساس ناخوشایند و نیز عوامل روانی نیازمند رجوع به پزشک و درمان است.

شیوع زگیلهای تناسلی در مردان بین سنین 25 تا 30 سال به اوج خود میرسد. لازم به ذکر است در بسیاری از موارد عفونت با این ویروس در مردان بدون علامت بوده و تنها تعداد معدودی از موارد با نشانه های زگیل تناسلی و یا دهانی به پزشک مراجعه میکنند.

از زمان تماس با ویروس (تماس جنسی و یا تماس های اتفاقی در سطح جامعه از اشیا و غیره) تا زمان ظهور زگیل بین 3 هفته تا 8 ماه و به طور متوسط 2 تا 3 ماه طول میکشد. در مردان، به طور متوسط 75 درصد عفونتهای پاپیلوما از جمله زگیلها، قبل از 12 ماه (و گاهی شش ماه) پاک و مرتفع میشود ولی تیپ 16 تمایل به استقرار در زمان طولانی تری دارد.

یکی از فاکتورهای مهم تعیین این مدت زمان، تعداد شرکای جنسی و سن شروع فعالیت جنسی است، یعنی هر چه سن بالاتر و تعداد شریک های جنسی کمتر باشد، مدت زمان رهایی از عفونت حاد با ویروس کاهش می یابد.

زگیلهای مقعدی اگرچه در بسیاری از مردان با سابقه ی زگیل قابل شناسایی است، ولی در مردان همجنس گرا (مفعول)، به فراوانی مشاهده میشود. در این مردان شیوع این نوع زگیل ها تا 50 % است ولی در مردان غیر همجنس گرا حداکثر حدود 16 % میباشد. 95 درصد از ضایعات زگیل تناسلی در مردان در نواحی ساقه آلت، راس آلت و پوست بیضه مشاهده میشود و نواحی بعدی عبارت است از میان دو راه (بین بیضه و مقعد) و نهایتاً منفذ مقعد خصوصاً در مردان همجنس گرایی که مفعول هستند. به طور کلی، زگیل مقعدی حدود %5/16 در مردان گزارش شده و حدود 10 % هم متعلق به ناحیه میان دوراه است.